Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Hematologi: Anemia

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Hematologi: Anemia.
A.Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal.
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.
2. Anatomi dan Fisiologi

Gambar komponen darah

Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat penting dalam tubuh yaitu transportasi. Darah mempunyai dua komponen yaitu komponen padat dan komponen cair. Fungsi transportasi darah adalah membawa dan mengantarkan nutrisi dan oksigen dari usus dan paru-paru kepada sel diseluruh tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme ke ogan-organ pembuangan. Darah juga membawa dan menghantar hormon-hormon dari kelenjar endokrin ke organ sasarannya. Ia mengangkut enzim, zat buffer, elektrolit, dan berbagai zat kimia untuk didistribusikan ke seluruh tubuh.
Peran penting dilakukan juga oleh sel darah, yaitu pengaturan suhu tubuh karena dengan cara konduksi ia membawa panas tubuh dari pusat-pusat produksi panas untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan ke permukaan tubuh yang pada akhirnya diatur pelepasannya dalam upaya homeostatis suhu (termoregulasi). Jumlah darah manusia bervariasi tergantung berat badan seseorang. Rata-rata jumlah darah adalah 70cc/kgBB. Bagian padat darah terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit. Bagian padat darah merupakan 45% dari seluruh volume darah, 55% adalah plasma yang merupakan komponen cair darah.
a. Sel darah merah atau eritrosit
Bentuknya bulat pipih dengan cekungan di tengahnya. Sel darah merah normal tidak mempunyai inti sel, diameternya 7 mikron yang bersifat kenyal sehingga bisa berubah bentuk menyesuaikan pembuluh darah yabg dilaluinya.
Sel darah merah dibuat di dalam sumsum tulang. Rata-rata umur hidup sel darah merah sekitar 105-120 hari. Kemudian sel menjadi usang dan dihancurkan dalam system retikuloendoteal. Terutama di limfa dan hati. Globin dan globulin diubah menjadi asam amino untuk digunakan sebagai protein dalam jaringan dan zat besi dalam hem dari hemoglobin diubah menjadi glirubin dan bili verdin yang berwarna kehijau-hijauan. Jumlah hemoglobin pada laki-laki 14-16% dan pada wanita 12-14%.
b. Sel darah putih atau leukosit
Fungsi utama sel darah putih adalah sebagai pertahanan tubuh dengan cara menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis leukosit :
1) Neutrofil (65%-75%)
2) Eosinofil (2%-5%)
3) Basofil (0,5%-1%)
4) Limfosit (20%-25%)
5) Monosit (3%-8%)
Leukosit berwarna kuning dan bentuknya lebih besar dari sel darah merah, tetapi jumlahnya lebih kecil.
Leukosit sebagai bala tentara pertahanan dikerahkan ke tempat-tempat terjadi infeksi dan jumlahnya pu dapat dilipatgandakan dalam keadaan infeksi. Leukosit bersama-sama dengan system makrofag jaringan yaitu hepar,limfa, sumsum tulang, alveoli paru serta kelenjar getah melakukan fagositosis terhadap kuman atau virus yang masuk. Jumlah leukosit adalah 5000-9000/mm3 darah. Bila jumlah leukosit berkurang disebut leukopenia. Sedangkan bila tubuh tidak membuat leukosit sama sekali disebut Agranulositosis.
c. Trombosit atau keping-keping darah
Trombosit berbentuk keeping-keping yang merupakan bagian-bagian kecil dari sel yang besar yang membuatnya yaitu megakaryosit. Trombosit dibuat di sumsum tulang, paru-paru dan limfa. Ukurannya kecil sekitar 2-4 mikron. Umur peredarannya hanya berkisar 10 hari.
Trombosit mempunyai kemampuan untuk melakukan :
1) Daya aglutinasi (membeku atau menggumpal)
2) Daya adesi (saling melekat)
3) Daya agregasi (berkelompok)
4) Jumlah trombosit di dalam tubuh antara 150.000-350.000 keping/mm3 darah.
Fungsi trombosit yaitu :
a. Hemostasis (penghentian aliran darah/ perdarahan)
b. Pembekuan darah
Bila ada kerusakan pembuluh darah, trombosit akan berkumpul di daerah tersebut dan menutup lubang bocoran dengan cara saling melekat, berkelompok dan menggumpalyang kemudian dilanjutkan dengan proses pembekuan darah.
Trombosit mempunyai dua zat, prostaglandin dan tromboxan yang akan keluar bila ada kerusakan pembuluh darah. Zat ini juga dapat menimbulkan efek vasokontriksi sehingga aliran darah berkuang dan membantu proses pembekuan darah.
d. Plasma
Plasma terdiri dari 91-92% air yang berperan sebagai medium transfor dan 7-9% terdiri dari zat padat (protein seperti albumin, globulin, fibrinogen, juga ada unsure natrium, kalium, kalsium, fosfor, bese, asam amino, kolesterol, glukosa, dan enzim). Albumin yang dibentuk di hati merupakan 53% dari seluruh protein serum, berperan dalam mempertahankan volume darah dengan menjaga tekanan osmotic koloid,pH dan keseimbangan elektrolit.
3. Klasifikasi
Anemia dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara. Pendekatan fisiologis akan menuntun apakah defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh efek produksi sel darah merah atau (anemia hipoproliferatifa ) atau oleh dekstruksi sel darah merah (anemia hemolitika).
Anemia hipoproliferatif
A. Anemia aplastik
Anemia aplastik disebabkan oleh penurunan precursor dalam sumsum tulang dan penggantian sumsu tulang dengan lemak. Dapat terjadi secara congenital maupun didapat. Dapat juga idiopatik ( dalam hal ini, tanpa penyebab yang jelas ), dan merupakan penyebab utama. Berbagai macam infeksi dan kehamilan dapat mencetuskannya, atau dapat pula disebabkan oleh obat. Bahan kimia, atau kerusakan radiasi. Bahan yang sering menyebabkan aplasia sumsum tulang meliputi benzene dan turunan benzene ( misalnya perekat pesawat terbang ), obat anti tumor seperti nitrogen mustard, anti metabolic termasuk meotrexate dan 6-merkaptopurin, dan berbagai bahan toksit seperti arsen anorganik.
Dalam berbagai keadaan, anemia aplastik terjadi saat obat atau bahan kimia masuk dalam jumlah toksit. Namun, pada beberapa orang dapat timbul pada dosis yang dianjurkan untuk pengobatan. Kasus terakhir dapat dianggap sebagai reaksi obat idiosinkrasia pada orang yang sangat peka dengan alasan yang tidak jelas. Apabila pejanannya segera dihentikan dapat diharapkan penyembuhan yang segera dan sempurna.
Karena terjadi penurunan jumlah sel dalam sumsum tulang, asprirasi sumsum tulang sering hanya menghasilkan beberapa tetes darah. Maka perlu dilakukan biopsy untuk menentukan beratnya penurunan element sumsum normal dan penggantian oleh lemak. Abnormalitas mungkin terjadi pada sel stem, perkursor granulosit, eritrosit, dan trombosit. Akibatnya, terjadi pansitopenia ( defisiensi semua komponen element darah)
Awitan anemia aplastik biasanya khas yaitu bertahap, ditandai oleh kelemahan, pucat, sesak nafas pada saat latihan, dan manifestasi anemia lainnya. Perdarahan abnormal akibat trombositopenia merupakan gejala satu – satunya pada sepertiga pasien. Apabila granulosit juga terlibat, pasien biasanya mengalami demam, faringitis akut, atau berbagai bentuk lain sepsis dan perdarahan. Tanda fisik selain pucat dan perdarahan kulit, biasanya tidak jelas. Pemeriksaan hitung darah menunjukan adanya defisiensi berbagai jenis sel darah. Ada 2 metode penanganan yang saat ini sering dilakukan yaitu : transplantasi sumsum tulang dan pemberian terapi imuno supresif dengan globulin anti timosit ( ATG )
B. Anemia pada penyakit ginjal
Derajat anemia yang terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir sangat berfariasi, tetapi secara umum terjadi pada pasien dengan nitrogen urea darah yang lebih dari 10mg/dl. Hematokrit biasanya menurun sampai antara 20 % dan 30%, meskipun pada beberapa kasus jarang mencapai dibawah 15%.
Anemia ini disebabkan oleh menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritropoetin. Beberapa eritropoetin terbukti diproduksi diluar ginjal, karena terdapat eritropoesis yang masih terus berlangsung, bahkan pada pasien yang ginjalnya telah diangkat
C. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyait inflamasi kronis berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik ( sel darah merah dengan ukuran dan warna yang abnormal ). Kelainan ini meliputi arthritis rematoid, abses paru, osteomielitis, tuberculosis, dan berbagai keganasan.
Anemia biasanya ringan, berkembang secara bertahap selama 6- 8 minggu dan normal kembali pada kadar hematokrit kurang dari 25%. Hemoglobin jarang turun sampai dibawah 9 g/dl dan sumsum tulang mempunyai peningkatan selularitas normal dengan peningkatan cadangan besi.
Pasien tidak menimbulkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk anemia nya. Dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya besi sumsum tulang digunakan untuk membuat darah, sehingga hemoglobin meningkat
D. Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi besi adalah keadaan dimana keadaan kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat normal. Penyebab tersering defisiensi besi pada pria dan wanita pasca menopouese adalah perdarahan atau malabsorpsi, terutama setelah reseksi gaster. Pada wanita premenopouse adalah menoragia atau pendarahan menstruasi berlebih. Pasien dengan alkoholisme kronis sering mengalami ketidak cukupan asupan besi dan kehilangan besi akibat kehilangan darah dari traktus gastrointestinal dan menimbulkan anemia.
Orang yang mengalami defisiensi besi mengalami penurunan angka hemoglobin dan sel darah merah. Nilai hemoglobin berkurang dibanding hitung sel darah merah, oleh sebab itu sel darah merah cendrung lebih kecil dan relative kurang pigment nya, artinya hipokromik. Hipokromia merupakan penanda defisiensi besi. Penyebab defisiensi besi adalah kegagalan pasien mencernakan atau mengabsorpsi besi diet yang adekuat untuk mengkompensasi kebutuhan besi sehubungan dengan pertumbuhan tubuh atau untuk menggantikan kehilangan darah setelah pendarahan, baik pendarahan yang fisiologis, maupun patologis.
E. Anemia megaloblastik
Disebabkan oleh defisiensi B12 dan asam folat menunjukan perubahan yang sama antara sumsum tulang dan darah tetapi kedua vitamin tersebut esensial bagi sintesis DNA normal. Pada setiap kasus, terjadi hyperplasia sumsum tulang, dan precursor eritroid dan myeloid besar dan aneh; beberapa mengalami multi nukleasi. Tetapi, beberapa sel ini mati dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel matang yang menimbulkan sumsum tulang menjadi sedikit, terjadilah pansitopenia. Pada keadaan lanjut, hb dapat turun 4-5g/dl, hitung se darah putih 2000-3000 per mm3, dan hitungan trombosit kurang dari 50000 mm3 .sel darah merah besar dan PMN hipersegmen.
F. Defisiensi vitamin B12
Dapat terjadi dalam berbagai bentuk. Gangguan ini jarang sebagai akibat asupan diet yang tidak addekuat, namun dapat terjadi pada vegetarian yang tidak makan daging sama sekali. Gangguan absorpsi traktus GI lebih sering terjadi.
G. Defisiensi asam folat
Merupakan vitamin lain yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah yang normal. Simpanan folat dalam tubuh jauh leih kecil dibandingkan vitamin B12.sehinga lebih sering di jumpai defisiensi folat dalam diet. Alcohol meningkatkan kebutuhan akan asam folat, dan pada saaat yang sama, orang yang menderita alkoholisme biasanya makan makanan yang kurang mengandung vitamin. Kebutuhan asam folat juga meningkat pada orang yang menderita anemia hemolitik dan pada wanita hamil.

Anemia hemolitika
Pada anemia ini eritrosit memiliki rentang usia yang memendek. Sumsum tulang biasanya mampu mengkompensasi sebagian dengan memproduksi sel darah merah baru tiga kali atau lebih dibanding kecepatan normal. Konsekuensinya semua anemia jenis ini mempunyai gambaran laboratories yang sama : 1. Jumlah retikulosit meningkat, 2. Fraksi bilirubin indirek meningkat dan 3. Haptoglobin biasanya rendah . sumsum tulang menjadi hiperseluler akibat proliferasi eritrosit.
4. Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya.
Penyebab umum dari anemia:
a. Perdarahan hebat
b. Kecelakaan
c. Pembedahan
d. Persalinan
e. Pecah pembuluh darah
f. Penyakit Kronik (menahun)
g. Perdarahan hidung
h. Wasir (hemoroid)
i. Tumor ginjal atau kandung kemih
j. Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
k. Berkurangnya pembentukan sel darah merah
l. Kekurangan zat besi
m. Kekurangan vitamin B12
n. Kekurangan asam folat
o. Kekurangan vitamin C
p. Penyakit kronik
q. Meningkatnya penghancuran sel darah merah
r. Pembesaran limpa
s. Kerusakan mekanik pada sel darah merah
t. Penyakit sel sabit
5. Patofisologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki.
6. Tanda dan Gejala
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung.

7. Pemeriksaan Diasnotik
Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).
Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik)
Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi
Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik)
TBC serum : meningkat (DB)
Feritin serum : meningkat (DB)
Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
LDH serum : menurun (DB)
Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB).
Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP).
Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI

8. Penatalaksanaan Medis
Tindakan umum :
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang.
1. Transpalasi sel darah merah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :
1. Anemia defisiensi besi
Penatalaksanaan :
Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti ikan, daging, telur dan sayur.
Pemberian preparat fe
Perrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan
Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan.
2. Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12
3. Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral
4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan dan transfusi darah.
9. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Sjaifoellah, 1998).
B. Konsep Dasar Keperawata
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru
Pengkajian pasien dengan anemia meliputi :
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).
3) Integritas ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda : depresi.
4) Eleminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia meliputi
1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
2) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)).
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
5) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.

3. Intervensi/Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Intervensi dan implementasi keperawatan pasien dengan anemia adalah :
1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil : melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari)
menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

INTERVENSI & IMPLEMENTASI
a. Kaji kemampuan ADL pasien.
Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.
b. Kaji kehilangan atau gangguankeseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.
Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.
c. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
d. Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.
Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
e. Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).
Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol.

2) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.

INTERVENSI & IMPLEMENTASI
a. Tingkatkan cuci tangan yang baik ; oleh pemberi perawatan dan pasien.
Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial. Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora normal kulit.
b. Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat.
Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
c. Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.
Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi
dibutuhkan pada anemia aplastik, bila respons imun sangat terganggu.
d. Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam.
Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.
e. Berikan antiseptic topical ; antibioticsistemik (kolaborasi).
Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi local.

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
tidak mengalami tanda mal nutrisi.
Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

INTERVENSI & IMPLEMENTASI
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.
Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.
b. Observasi dan catat masukkan makanan pasien.
Rasional : mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
c. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi
d. nutrisi. Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.
Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.
e. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.
Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.
f. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.
Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
g. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.
Rasional : membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.
Rasional : kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.

4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : - menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

INTERVENSI & IMPLEMENTASI
a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.
Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.

b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuaitoleransi.
Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
c. kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.
Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.
Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.
e. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.
Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.

5) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil : pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit.
mengidentifikasi factor penyebab.
Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.

INTERVENSI & IMPLEMENTASI
a. Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia.
Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
b. Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.
Rasional : ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas.
c. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
d. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
e. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
f. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.

4. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1). pasien dapat mempertahankan / meningkatkan ambulasi/aktivitas.
2). infeksi tidak terjadi.
3). kebutuhan nutrisi terpenuhi.
4). Peningkatan perfusi jaringan.
5). Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.



DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien. EGC : Jakarta
Smeltzer Suzannec, Brenda Bare G.2002.Buku Ajar Keperwatan Medikal Bedah.Penerbit Buku Kedokteran:Jakarta.
http://www.google.co.id/images.hl=id&source=imghp&biw=1366&bih=521&q=anatomi.